5ª Postagem: Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática ou porto-sistêmica é uma síndrome clínica muito comum em portadores de doença hepática crônica, acometendo de 50% a 70% dos cirróticos no curso da sua doença. Trata-se de uma manifestação de doenças no fígado, aonde há um excesso de produtos tóxicos provenientes da alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las. A encefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos em virtude da destruição das suas células e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo é desviado do seu caminho normal e vai direto para a circulação geral (incluindo a do cérebro) sem passar pelo fígado antes.

FISIOPATOGENIA

Não há uma explicação clara para o surgimento da encefalopatia hepática. A maioria das teorias baseia-se na comprovação de que a concentração de amônia no sangue está aumentada nos cirróticos, especialmente naqueles com encefalopatia. A amônia é produzida principalmente no intestino e deveria ser transformada em uréia (ou glutamina, a partir de glutamato) pelo fígado e eliminada pelas fezes e urina. Essa amônia em excesso, no cérebro, afeta os neurotransmissores e portanto o funcionamento cerebral. Os efeitos da amônia no cérebro incluem a redução nos potenciais pós-sinápticos, aumento na captação de triptofano (cujos metabólitos, entre eles a serotonina, são neuroativos), redução no ATP com perda de energia e o aumento da osmolaridade intracelular dos astrócitos (pela formação de glutamina), que leva ao seu inchaço e vasodilatação cerebral.

Diversas outras teorias ajudam a explicar a encefalopatia hepática, pois a concentração de amônia no sangue, apesar de aumentada na encefalopatia, não está diretamente relacionada ao grau da doença. Excesso de mercaptanos, manganês e de ácidos graxos de cadeia curta, desequilíbro entre aminoácidos aromáticos e não aromáticos, são outras explicações para a doença.

SINTOMAS

A grande maioria dos cirróticos portadores de encefalopatia hepática não apresenta nenhuma queixa. Há apenas uma discreta lentificação e redução da atenção, que podem ser detectados com exames específicos. Esse é considerado o estágio subclínico da doença e pode afetar de 1/3 a 2/3 dos cirróticos. A importância desse estágio é controversa, mas há evidências de que nessa fase há um risco aumentado de acidentes, especialmente automobilísticos.

Com a progressão da doença, há graus progressivos de encefalopatia, que pode cursar com alterações no comportamento social (palavras inapropriadas, agitação, agressividade, comportamento bizarro), mudança no ciclo sono-vigília (sono de dia, insônia à noite), fala arrastada, sonolência e, por fim, coma. Geralmente há alguns sinais durante esse processo, como tremores e um hálito adocicado característico.

Estágios da Encefalopatia Hepática - Critérios de West Haven
Estágio	Consciência	Intelecto e Comportamento	Achados Neurológicos
0	Normal	Normal	Exame normal; testes psicomotores prejudicados
1	Leve perda de atenção	Redução na atenção; adição e subtração prejudicadas	Tremor ou flapping leve
2	Letárgico	Desorientado; comportamento inadequado	Flapping evidente; fala arrastada
3	Sonolento mas responsivo	Desorientação severa; comportamento bizarro	Rigidez muscular e clonus; hiperreflexia
4	Coma	Coma	Postura de descerebração

A encefalopatia hepática, no entanto, não costuma aparecer na forma de uma piora progressiva, contínua e irreversível. Ela pode aparecer subitamente na hepatite fulminante (com melhora completa se houver cura) ou com períodos de melhora e piora, característicos na cirrose. No cirrótico, a encefalopatia vai se manifestar como surtos de piora quando houver uma causa desencadeante e melhorar quando essa causa passar ou for tratada.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de encefalopatia hepática é geralmente de exclusão, devendo-se atentar para a presença de sinais e sintomas que sugiram outra etiologia para alteração no nível de consciência, como déficits focais, alteração em pares cranianos ou irritação meníngea. Fatores predisponentes também auxiliam na suspeita diagnóstica e incluem: o aumento da produção de amônia ou da difusão de amônia pela barreira hemato-encefálica (por uremia, hemorragia digestiva, infecção, entre outras), o comprometimento da perfusão hepática (por hipovolemia, paracentese), drogas depressoras do sistema nervoso (benzodiazepínicos, opióides), "shunt" porto-sistêmico (TIPS, cirúrgico) e diminuição da reserva funcional hepática (progressão da hepatopatia, hepatocarcinoma).

Referência:

http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000200012

4ª Postagem: Testes para avaliação de lesão hepatocelular e suas implicações

O termo "função hepática" geralmente é utilizado erroneamente na prática clínica para descrever uma gama de exames laboratoriais que não investigam apenas a função do fígado, mas também a presença de lesão hepatocelular e de vias biliares. Costuma incluir AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, albumina, bilirrubinas total e frações e atividade da protrombina. Há, no entanto, uma grande variedade de exames laboratoriais disponíveis comercialmente que apresentam como finalidade avaliar paciente com suspeita de doença hepática ou investigar sua causa. Os exames podem ser classificados de modo didático em:

Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de hepatócitos);

Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares;

Testes para avaliação da função de síntese do fígado;

Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose;

Testes para investigação da etiologia (causa) da doença hepática.

A maioria das doenças hepáticas causam somente leves sintomas inicialmente, então estes testes são vitais para que estas doenças sejam detectadas precocemente. O envolvimento do fígado em algumas doenças pode ser de importância crucial. Estes testes são realizados através de amostra obtida do sangue do paciente. Nessa postagem falaremos mais especificamente dos testes para avaliação de lesão hepatocelular. 

Testes para avaliação de lesão hepatocelular Aminotransferase Aspartato aminotransferase (AST) Também pode ser chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (TGO). É uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato = oxaloacetato + glutamato. Encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos (glóbulos vermelhos do sangue). Quando qualquer um desses tecidos é lesado, a AST é liberada no sangue como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde é encontrada. Seus valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens). Alanina aminotransferase (ALT) Também pode ser chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP). É uma enzima que catalisa a reação: alanina + alfa-queroglutarato = piruvato + glutamato. É encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática. Seus valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens). Microscopia eletrônica de hepatócito. As mitocôndrias (M) são organelas responsáveis principalmente pela produção de energia nas células. O citoplasma é o espaço da célula entre o núcleo (essa estrutura circular que ocupa grande parte da figura) e a membrana celular, que reveste a célula. É preenchido por uma matéria semi-fluida denominada hialoplasma aonde estão suspensas as organelas da célula. Relação AST/ALT Além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas tem valor diagnóstico tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer quase na mesma proporção em doenças hepáticas. Elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite não alcoólica). Como na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L. Elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas virais ou por drogas Causas de aumento de aminotransferases no sangue Doenças hepatobiliares Doenças do miocárdio Doença pancreática Doença muscular Álcool Ligação a imunoglobulina (rara) Doença não-hepatobiliar com envolvimento hepático obesidade / diabetes   -hemocromatose deficiência de alfa-1-antitripsina   -infecção pelo HIV hipertireoidismo   -doença celíaca Desidrogenase lática (DHL) É observado em lesões hepatocelulares, de modo geral, pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relação ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral. Valores normais: 24-480 U/L Referências: http://www.hepcentro.com.br/exames.htm http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASNAAA/enzimas-hepaticas

3ª Postagem: Distúrbios na coagulação na cirrose hepática

A clássica cascata da coagulação, proposta em 1964, por Macfarlane,(1) Davie e Ratnoff(2) está documentada em numerosos artigos e compêndios. A coagulação é uma cascata, tipo efeito dominó, de pré-enzimas e enzimas e que catalizam a formação de outras enzimas que, ao fim e ao cabo, transformarão a protrombina em trombina. A trombina polimeriza a proteína fibrilar chamada de fibrinogênio transformando-a em sua forma reticular chamada de fibrina. Esta rede segura células e tudo o mais do sangue formando o coágulo.

Classicamente, os pacientes cirróticos eram considerados hemorrágicos em potencial, dado que a grande maioria das enzimas da coagulação – chamadas de fatores – são produzidos pelo fígado. De fato, o paciente portador de insuficiência hepática crônica (cirrose) tem várias situações clínicas nas quais pode sangrar abundantemente, pondo sua vida em risco. O que a teoria não explicava é que os cirróticos podiam apresentar, não infrequentemente, eventos trombóticos, aqueles nos quais o sangue coagula no interior de vasos, sem uma razão aparente.

O problema todo é que esses esquemas foram propostos para situações in vitro, ou seja, de laboratório. Nenhum dos esquemas tem uma única célula desenhada. No entanto, eles têm sido utilizados pelos médicos para entender a coagulação humana e, pior, para tratar seus distúrbios e também predizer se um indivíduo apresentará ou não um sangramento importante durante uma cirurgia, por exemplo.

Foi então, que Maureane Hoffman e Dougald Monroe III propuseram a Teoria Celular da Coagulação em 2001. Essa abordagem dá conta de explicar fenômenos nos cirróticos porque chama a atenção para outros mecanismos de compensação presentes nesses pacientes, tão importantes quanto os próprios fatores de coagulação, no sentido de preservar a hemostasia (capacidade de não sangrar até a morte em resposta a traumas banais).

A hemostasia requer a formação de um tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão vascular, bem como a permanência de substâncias procoagulantes ativadas nesse processo no sítio da lesão. O controle da coagulação sanguínea é realizado por meio de reações procoagulantes em superfícies celulares específicas e localizadas, evitando a propagação da coagulação no sistema vascular. O modelo da coagulação baseado em superfícies celulares substitui a tradicional hipótese da "cascata" e propõe a ativação do processo de coagulação sobre diferentes superfícies celulares em quatro fases que se sobrepõem: 1- Iniciação, 2- Amplificação, 3- Propagação e 4-Finalização.

INICIAÇÃO
Endotélio Vascular e cels. Sanguíneas circulantes são perturbadas.
Interação do FVIIa derivado do plasma e o FT ( fator tecidual)

AMPLIFICAÇÃO
Trombina ativas as plaquetas, cofatores V e VIII e Fator XI na superfície das plaquetas.

PROPAGAÇÃO
Produção de grande quantidade de trombina formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea.

FINALIZAÇÃO
Processo de coagulação é limitado para evitar oclusão trombótica ao redor das áreas integras dos vasos.

Tabela 1. Fatores da coagulação

Nomenclatura padrão             Nome tradicional                    Peso molecular          Concentração plasmática          Meia-vida

                                                                                                      (Da)                                    (mg.ml^-1)                            (h)

                

Fator I                                     Fibrinogênio                                 340 000                             2000 – 4000                       90

Fator II                                    Protrombina                                   72 000                                   120                               65

Fator III                                   Fator tecidual                                 45 000                                       0                                -

Fator IV                                  Cálcio                                                     40                                  100                                -

Fator V                                   Proacelerina                                  330 000                                    10                              15

Fator VII                                 Proconvertina                                  48 000                                      1                                5

Fator VIII                                Fator antihemofílico                       360 000                                      0,05                         10

Fator IX                                  Fator Christmas                               57 500                                      4                              25

Fator X                                   Fator Stuart-Prower                         55 000                                     12                             40

Fator XI                                  Antecedente tromboplastina          160 000                                       6                             45

Fator XII                                 Fator Hageman                                85 000                                     40                             50

Fator XIII                                Fator estabilizante da fibrina          320 000                                     20                      200

Referências:

http://www.sbhepatologia.org.br/pdf/FASC_HEPATO_30_FINAL.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42301997000300004&script=sci_arttext
http://www.medicosporlaseguridadvial.com/pt-pt/questoes-clinicas/doencas-hematologicas/disturbios-da-coagulacao-e-tromboticos-e-sua-interferencia-na-conducao/
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000500016
http://cuidados-uti.blogspot.com.br/2012/10/teoria-da-coagulacao-baseada-em.html

2ª Postagem: Hipertensão porta em pacientes cirróticos

FISIOPATOLOGIA

A hipertensão portal é uma complicação séria da cirrose, contribuindo para algumas das complicações das hepatopatias crônicas. A veia porta é derivada da veia esplênica e da veia mesentérica superior e inferior. Portanto, recebe o sangue que drena da circulação esplâncnica para o fígado. O fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível de baixa resistência. A pressão venosa portal é normalmente baixa (5-10 mmHg), sendo a hipertensão portal definida como superior a 10 mmHg.

As mudanças na pressão do sistema portal são reguladas pela Lei de Ohm, que estabelece que mudanças na pressão (P1-P2) em um vaso dependem da interação entre fluxo sangüíneo (Q) e resistência vascular (R).

(P1-P2) = Q x R

O aumento da resistência portal pode ocorrer na veia porta ou em suas tributárias nos espaços vasculares dentro do fígado (obstrução intra-hepática), já que o aumento do tamanho do fígado acaba por estrangular os vasos, obstruindo o fluxo sangüíneo portal.

CLÍNICA

Quando há obstrução ao fluxo portal, o sangue começa a se acumular em leitos vasculares que normalmente drenam para a veia porta, contribuindo para a formação da ascite ("barriga d'água). O seqüestro sangüíneo pelo baço causa esplenomegalia e hiperesplenismo, com trombocitopenia, neutropenia e anemia. Eventualmente, um sistema circulatório colateral se desenvolve para descomprimir o sistema portal. O aumento do fluxo através de varizes esôfago-gástricas e hemorróidas pode levar a rutura, com hemorragia devastadora.

Se houver o desenvolvimento extenso de varizes, uma quantidade significativa de sangue portal é desviado do fígado, que cada vez vai depender mais de nutrição pela artéria hepática. Esse deficit restringe a capacidade regenerativa do fígado, que leva a atrofia. Também torna o fígado mais susceptível a mudanças na pressão arterial. O sangue proveniente dos intestinos passa para a circulação colateral sem o necessário clearance pelo fígado, contribuindo para a encefalopatia hepática.

TRATAMENTO

O tratamento medicamentoso da hipertensão portal tem como principal objetivo reduzir a pressão no sistema porta e, conseqüentemente, nas varizes(através de vasodilatação do leito venoso esplâncnico), com redução do risco de ruptura (como medida preventiva) ou redução e possível interrupção do sangramento ativo. No primeiro caso, recomenda-se especialmente beta-bloqueadores não cardio-seletivos (especialmente o propranolol ou o nadolol), podendo-se também utilizar o mononitrato de isossorbida (mas com maior índice de efeitos colaterais).

Outra opção de tratamento são os shunts ("curto-circuitos"). Trata-se de desviar o fluxo sanguíneo de uma das maiores veias esplâncnicas para reduzir a hipertensão portal, melhorando a função hepática e prevenindo complicações. O transplante hepático é indicado no lugar do shunt se há sinais de insuficiência hepática, especialmente em casos de insuficiência hepática fulminante,cirrose hepática avançada e aqueles que pioraram rapidamente após realização de shunt.

 Referências:

http://www.minhavida.com.br/saude/temas/ascite

http://www.hepcentro.com.br/hipertensao_portal.htm

1ª Postagem: Aspectos gerais sobre a cirrose

Para introduzir o nosso blog, começaremos a falar sobre cirrose hepática. A cirrose hepática, caracterizada pela substituição difusa da estrutura hepática normal por nódulos de estrutura anormal circundados por fibrose, é o estádio final comum de uma série de processos patológicos hepáticos de diversas causas, como o etilismo, as hepatites crônicas virais (HVC) e auto-imunes, doenças genéticas (por exemplo, Doença de Wilson), lesão hepática induzida por drogas e toxinas, além daquelas de ordem metabólica, vascular ou biliar (como a cirrose biliar primária).

O fígado, estrutura primordialmente afetada pela patologia supracitada, desempenha funções extremamente importantes no que se refere à produção, armazenamento, biotransformação e excreção de uma variedade de substâncias envolvidas no metabolismo. Dentre elas, destacam-se: regulação da concentração sangüínea de glicose, conversão de amônia (substância tóxica ao organismo) em uréia, síntese de vitaminas e proteínas plasmáticas, secreção de bile que atua na digestão das gorduras, entre outras. Portanto, os distúrbios hepáticos geram conseqüências desastrosas para o organismo como um todo.

A evolução do paciente cirrótico é insidiosa, geralmente assintomática ou marcada por sintomas inespecíficos (anorexia, perda de peso, fraqueza, osteoporose e outros) até fases avançadas da doença, dificultando o diagnóstico precoce. A maioria das mortes por cirrose é conseqüente a insuficiência hepatocelular, complicações decorrentes da hipertensão portal ou desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC).São freqüentes sinais e sintomas como: icterícia, varizes esofágicas, gástricas e hemorroidais, edema, a alteração do metabolismo de estrogênios, a coagulopatia, encefalopatia hepática (síndrome que provoca alterações cerebrais provocadas pelo mau funcionamento do fígado) e deficiências nutricionais. Os achados laboratoriais indicam elevação dos níveis séricos das transaminases hepáticas (AST e ALT), bilirrubina, níveis reduzidos de albumina (hipoalbuminemia). 

Cirrose é um processo patológico irreversível que pode ser fatal. Portanto, é importante fazer o diagnóstico precoce para iniciar o mais depressa possível o tratamento que pode adiar ou evitar que surjam complicações mais graves. Não existe tratamento capaz de debelar a doença, portanto a meta consiste em deter a progressão da mesma e prevenir o desenvolvimento de possíveis complicações. As mudanças nos hábitos alimentares e a abolição do álcool são fundamentais. A terapêutica está voltada para a melhora do estado nutricional através de suplementos nutricionais, vitaminas e alimentos hiperprotéicos (exceto na presença de encefalopatia hepática). Alguns medicamentos como diuréticos, antiácidos e antibióticos são utilizados.Para casos mais graves, o transplante de fígado pode ser a única solução para a cura definitiva da doença.

Referência:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-24442005000100008&lng=pt&nrm=iso

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672007000300020&script=sci_arttext

http://drauziovarella.com.br/dependencia-quimica/alcoolismo/cirrose/