A clássica cascata da coagulação, proposta em 1964, por Macfarlane,(1) Davie e Ratnoff(2) está documentada em numerosos artigos e compêndios. A coagulação é uma cascata, tipo efeito dominó, de pré-enzimas e enzimas e que catalizam a formação de outras enzimas que, ao fim e ao cabo, transformarão a protrombina em trombina. A trombina polimeriza a proteína fibrilar chamada de fibrinogênio transformando-a em sua forma reticular chamada de fibrina. Esta rede segura células e tudo o mais do sangue formando o coágulo.
Classicamente, os pacientes cirróticos eram considerados hemorrágicos em potencial, dado que a grande maioria das enzimas da coagulação – chamadas de fatores – são produzidos pelo fígado. De fato, o paciente portador de insuficiência hepática crônica (cirrose) tem várias situações clínicas nas quais pode sangrar abundantemente, pondo sua vida em risco. O que a teoria não explicava é que os cirróticos podiam apresentar, não infrequentemente, eventos trombóticos, aqueles nos quais o sangue coagula no interior de vasos, sem uma razão aparente.
O problema todo é que esses esquemas foram propostos para situações in vitro, ou seja, de laboratório. Nenhum dos esquemas tem uma única célula desenhada. No entanto, eles têm sido utilizados pelos médicos para entender a coagulação humana e, pior, para tratar seus distúrbios e também predizer se um indivíduo apresentará ou não um sangramento importante durante uma cirurgia, por exemplo.
Foi então, que Maureane Hoffman e Dougald Monroe III propuseram a Teoria Celular da Coagulação em 2001. Essa abordagem dá conta de explicar fenômenos nos cirróticos porque chama a atenção para outros mecanismos de compensação presentes nesses pacientes, tão importantes quanto os próprios fatores de coagulação, no sentido de preservar a hemostasia (capacidade de não sangrar até a morte em resposta a traumas banais).
A hemostasia requer a formação de um tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão vascular, bem como a permanência de substâncias procoagulantes ativadas nesse processo no sítio da lesão. O controle da coagulação sanguínea é realizado por meio de reações procoagulantes em superfícies celulares específicas e localizadas, evitando a propagação da coagulação no sistema vascular. O modelo da coagulação baseado em superfícies celulares substitui a tradicional hipótese da "cascata" e propõe a ativação do processo de coagulação sobre diferentes superfícies celulares em quatro fases que se sobrepõem: 1- Iniciação, 2- Amplificação, 3- Propagação e 4-Finalização.
INICIAÇÃO
Endotélio Vascular e cels. Sanguíneas circulantes são perturbadas.
Interação do FVIIa derivado do plasma e o FT ( fator tecidual)
AMPLIFICAÇÃO
Trombina ativas as plaquetas, cofatores V e VIII e Fator XI na superfície das plaquetas.
INICIAÇÃO
Endotélio Vascular e cels. Sanguíneas circulantes são perturbadas.
Interação do FVIIa derivado do plasma e o FT ( fator tecidual)
AMPLIFICAÇÃO
Trombina ativas as plaquetas, cofatores V e VIII e Fator XI na superfície das plaquetas.
PROPAGAÇÃO
Produção de grande quantidade de trombina formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea.
FINALIZAÇÃO
Processo de coagulação é limitado para evitar oclusão trombótica ao redor das áreas integras dos vasos.
Produção de grande quantidade de trombina formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea.
FINALIZAÇÃO
Processo de coagulação é limitado para evitar oclusão trombótica ao redor das áreas integras dos vasos.
Tabela 1. Fatores da coagulação
Nomenclatura padrão Nome tradicional Peso molecular Concentração plasmática Meia-vida
(Da) (mg.ml-1) (h)
Fator I Fibrinogênio 340 000 2000 – 4000 90
Fator II Protrombina 72 000 120 65
Fator III Fator tecidual 45 000 0 -
Fator IV Cálcio 40 100 -
Fator V Proacelerina 330 000 10 15
Fator VII Proconvertina 48 000 1 5
Fator VIII Fator antihemofílico 360 000 0,05 10
Fator IX Fator Christmas 57 500 4 25
Fator X Fator Stuart-Prower 55 000 12 40
Fator XI Antecedente tromboplastina 160 000 6 45
Fator XII Fator Hageman 85 000 40 50
Fator XIII Fator estabilizante da fibrina 320 000 20 200
Referências:
http://www.sbhepatologia.org.br/pdf/FASC_HEPATO_30_FINAL.pdfhttp://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42301997000300004&script=sci_arttext
http://www.medicosporlaseguridadvial.com/pt-pt/questoes-clinicas/doencas-hematologicas/disturbios-da-coagulacao-e-tromboticos-e-sua-interferencia-na-conducao/
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000500016
http://cuidados-uti.blogspot.com.br/2012/10/teoria-da-coagulacao-baseada-em.html
A coagulação sanguínea ocorre basicamente em três etapas: resposta a ruptura do vaso ou lesão do sangue, ativação da protrombina e atuação da trombina. A primeira constitui um complexo de substâncias ativadas (protrombina), sendo um fator limitante no processo. Já a segunda, catalisa a conversão de protrombina em trombina. Essa última substância ativa o fibrinogênio, o qual quando se encontra ativo envolve as plaquetas com objetivo de formar o coágulo. É importante ressaltar a atuação dos íons cálcio, o qual promove a conversão da protrombina em trombina. O fígado é o local de produção contínua de protrombina, a qual é utilizada em todo organismo para a coagulação sanguínea. Para o fígado funcionar adequadamente necessita de vitamina K, e se esta for insuficiente a síntese de quatro fatores da coagulação é alterada, assim como a produção de protrombina. O fibrinogênio, assim como a protrombina é produzido pelo fígado, quando ativo (fibrina insolúvel) cria uma rede de fibrina, induz e recruta ativação de plaquetas. Já na forma polimerizada forma-se um tampão permanente para prevenir hemorragia adicional.
ResponderExcluirhttp://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_10/cap_114.html
Como descrito na postagem, a explicação do processo de coagulação teve avanços significativos nas últimas décadas. Atualmente, aceita-se que os mecanismo homeostáticos citados na postagem estejam relacionados com alguns complexos enzimáticos também provocam a coagulação, todos associados a proteínas de membrana contendo fosfolipídeos, que são o complexo tenase extrínseco, tenase intrínseco e protrombinase. Assim, problemas nas reações com esses compelxos causam problemas que afetam diretamente a qualidade de vida das pessoas, como má circulação devido ao aumento da viscosidade do sangue, formação de trombos ou mesmo hemorragias internas.
ResponderExcluirFonte: http://revista.fmrp.usp.br/2001/vol34n3e4/fisiologia_coagulacao.pdf
De acordo com a visão clássica, a cirrose hepática provoca variados graus de redução de fatores plasmáticos da coagulação, perda de função e redução do número de plaquetas, disfunção endotelial e hiperfibrinólise. Condições relacionadas colaboram para o agravamento dos distúrbios de coagulação. A insuficiência renal, geralmente relacionada à doença hepática avançada, piora a disfunção plaquetária. Além disso, infecções bacterianas provocam a liberação de heparinoides endógenos, o que explica a piora de diversos parâmetros de coagulação durante episódios de infecções graves, em particular da peritonite bacteriana espontânea. Levando em conta essa visão clássica, todos esses fatores se combinam para determinar um estado De hipocoagulabilidade, ou seja, quando a coagulação é dificultada. Porém, nos últimos dez anos, foram caracterizados mecanismos compensatórios, que permitiram contestar a visão clássica,ao passo que permitem associar a cirrose tanto a hipocoagulabilidade quando a hipercoagulabilidade, como foi discutido na postagem. As propriedades funcionais das plaquetas, por exemplo, parecem ser mantidas na cirrose hepática por mecanismo compensatório caracterizado pelo aumento da produção endotelial de fator de von Willebrand (FvW) em decorrência da disfunção endotelial.
ResponderExcluirReferência: http://www.sbhepatologia.org.br/pdf/FASC_HEPATO_30_FINAL.pdf
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ResponderExcluirComponente do sangue, as plaquetas são elementos essenciais para uma boa coagulação. Mas, na cirrose hepática, a contagem de plaquetas não apresenta relação linear com o risco de sangramento em pacientes com essa patologia. Entretanto, está bem documentado na literatura que os valores da contagem de plaquetas são críticos para a geração de trombina. Valores acima de 56.000 plaquetas/mm³ são suficientes para que essa geração ocorra normalmente. Todavia, pelo fato dessa constatação in vitro não levar em conta a interferência de outros fatores como o aumento dos níveis do FvVV e a atividade da protease ADAMTS-13, característicos da cirrose hepática, provavelmente in vivo, o valor limite dever ser ainda mais baixo.
ResponderExcluirFonte: http://www.sbhepatologia.org.br/pdf/FASC_HEPATO_30_FINAL.pdf
Sobre o fator tecidual, grandes avanços ocorreram nos últimos 15 anos no campo da hemostasia, à luz de importantes descobertas relacionadas à coagulação sanguínea in vivo, cujo início depende de células que expressam FT em sua superfície. O FT é uma proteína transmembrânica que age como receptor e cofator para o fator VII, estando normalmente expresso em células fora da vasculatura. Este entendimento resultou em questionamento do verdadeiro papel da via intrínseca na hemostasia in vivo. Com relação ao fator XII, evidências sugerem que, embora sua deficiência não resulte em problemas de sangramento, a ausência desse não protege contra a trombose.
ResponderExcluirfonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842010000500016
O conceito da cascata da coagulação descreve as interações bioquímicas dos fatores da coagulação, entretanto, tem falhado como um modelo do processo hemostático in vivo. A hemostasia requer a formação de um tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão vascular, bem como a permanência de substâncias procoagulantes ativadas nesse processo no sítio da lesão. Apesar do que foi dito na postagem, atualmente o modelo mais utilizado tem sido o da coagulação baseado em superfícies celulares, que substitui a tradicional hipótese da "cascata" e propõe a ativação do processo de coagulação sobre diferentes superfícies celulares em quatro fases que se sobrepõem: iniciação, amplificação, propagação e finalização. O modelo baseado em superfícies celulares permite um maior entendimento de como a hemostasia funciona in vivo e esclarece o mecanismo fisiopatológico de certos distúrbios da coagulação, como o da cirrose.
ResponderExcluirO conceito baseado no modelo de superfícies celulares na hemostasia permite um melhor entendimento dos problemas clínicos observados em alguns distúrbios da coagulação, por enfatizar o papel central de superfícies celulares específicas no controle e direcionamento dos processos hemostáticos. Este modelo fornece uma representação potencialmente mais exata do processo hemostático, bem como facilita a interpretação dos testes da coagulação e dos mecanismos fisiopatológicos dos distúrbios da coagulação, tal como as hemofilias. Enfim, a nova teoria da coagulação baseada em superfícies celulares, pode ser considerada um avanço na avaliação de grandes eventos clínicos ligados à hemostasia. No entanto, investigações adicionais estão sendo realizadas, buscando, cada vez mais, evoluir no entendimento do complexo mecanismo hemostático.
ResponderExcluirÉ importante ressaltar que a cascata de coagulação possui um amplos mecanismos de regulação, afim de que funcione de forma correta. Pode-se dividir esses mecanismos em pró-coagulantes e em anticoagulantes. Uma importante via de pro-coagulação do sangue é o sistema da PC ativada (PCa), apesar de ela tenha função pro-coagulante, quando gerada em excesso, sua função, na fisiologia do sistema, em que é produzida apenas em pequenas quantidades,é a de um potente anticoagulante. Também, se tem a AT que é o inibidor primário da trombina e também exerce efeito inibitório sobre diversas outras enzimas da coagulação, incluindo os fatores IXa, Xa, e XIa. Apesar de tudo isso, o importante é ressaltar que em condições fisiológicas há predomínio dos mecanismos anticoagulantes sobre os procoagulantes, mantendo-se, desta
ResponderExcluirforma, a fluidez do sangue e preservando-se a saúde vascular.
Fonte:http://www.fisiologia.ufc.br/Ensino/pedro/hemostasia%20e%20coagulacao%20sanguinea.pdf